Статья написана специалистом с высшим медицинским образованием.
Шрам (рубец) – это участок фиброзной ткани, который образуется на коже после ее повреждения, например, после травмы, хирургического вмешательства или воспаления. Образование рубца на коже является естественной частью процесса заживления раны, т.е. процесса регенерации. Главное участие в этом процессе принимают фибробласты, т.к. именно эти клетки синтезируют коллаген, из которого преимущественно состоит и наша кожа, и рубцовая ткань.
Нужно сказать, что внешний вид будущего рубца во многом будет зависеть от того, что будет происходить с раной, начиная от момента повреждения кожи – и вплоть до момента ее полного заживления (этот период составляет 2-3 недели). Именно в этот период у врача есть возможность предотвратить излишнее рубцевание. Но как мы сказали выше – рубцы на коже могут возникать не только в результате травмы, но после и кожных заболеваний воспалительного характера. В данном случае мы имеем в виду шрамы после оспы, ветрянки или прыщей на лице (рис.6).
Патологические рубцы с излишком рубцовой ткани (рис.2-3) – чаще всего возникают после инфицирования раны, если ушивание раны было проведено с чрезмерным натяжением швов, либо сама рана была расположена на участке кожи с высоким естественным натяжением. Речь идет о шее, плечах, грудине, участках тела вблизи суставов. К ухудшению внешнего вида рубца также могут привести – позднее снятие швов, а также слишком затянувшаяся эпителизация раны (более 2 недель).
Крем или мазь от шрамов и рубцов – можно начать использовать после полной эпителизации раневой поверхности, когда начинается период созревания рубца. Обычно этот период начинается с 14-21 дня с момента возникновения раны и будет длиться от нескольких месяцев до в среднем 1 года (в зависимости от размера раны/ рубца). В период созревания начинают сокращаться размеры рубца, уменьшается его краснота – за счет уменьшения количества капилляров. И именно в этот период – крем от рубцов с более высокой вероятностью позволит получить результат.
Важно : главная цель использования мази от шрамов и рубцов состоит в том, чтобы снизить вероятность патологического рубцевания (появления гипертрофических рубцов). Ниже вы увидите, что на сегодняшний день не существует научных исследований, которые бы однозначно подтвердили эффективность наружных средств для уменьшения рубцов. Результаты клинических исследований противоречат друг другу, но исследователи сходятся в одном мнении, что использование мази от рубцов – все-таки повышает вероятность более благоприятного исхода.
Виды шрамов (рубцов) –
Рубцы на коже принято разделять на несколько категорий. Выделяют нормотрофические, гипертрофические, келлоидные и атрофические шрамы/ рубцы.
- Нормотрофические шрамы (рис.1) –
это плоские бледные шрамы, которые и являются примером нормального рубцевания (у большинства пациентов возникают именно они). Они отличаются тем, что находятся вровень с поверхностью кожи, либо совсем незначительно выступают над ней. Вначале они будут иметь красный или тёмно-красный цвет, но с течением времени они все больше бледнеют и становятся все более плоскими.
Гипертрофический шрам от кесарева –
Как происходит образование рубцов –
Образование шрамов – это естественный процесс заживления кожи после ее повреждения (рис.7). Вначале раневая поверхность покрывается корочками, а сам травматический дефект под ними начинает заполняться мягкой грануляционной тканью. Постепенно грануляционная ткань замещается плотной фиброзной соединительной тканью (коллагеном), которую вырабатывают клетки, называемые фибробластами.
Фибробласты активно продуцируют коллаген в месте повреждения кожи на протяжении 3-4 месяцев, что обычно приводит к постепенному возвышению шрама над уровнем кожи и формированию у него бугристой поверхности. Параллельно с этим активно растут кровеносные капилляры – в результате чего шрам становится красным. С течением времени избыточно образованный коллаген начинает постепенно разрушаться, а количество капилляров уменьшается (шрам уменьшается в размерах, становится гладким, менее твердым и более эластичным, менее красным).
Период созревания рубца –
выше мы уже говорили, что наружные крем или мазь от рубцов и шрамов – могут дать эффект, только если они будут использоваться в период созревания рубца, во время которого рубец претерпевает активную трансформацию. Например, если в начале этого периода рубец лишь увеличивается в размерах и становится более красным, то со временем начинает происходить обратная его трансформация. Постепенно рубец уменьшается в размерах (за счет деградации излишков коллагена), а также в среднем через 7 месяцев он начинает бледнеть – за счет уменьшения количества капилляров.
Период созревания рубца начинается с момента полной эпителизации раневой поверхности (когда уже не будет корочек), и будет продолжаться в среднем до 1 года. Но у некоторых пациентов этот период может занять только 4-6 месяцев, а у редких пациентов – до 2 лет, и такая разница в сроках зависит от нескольких факторов. Например, от размера исходной раны/ размера рубца, есть ли натяжение кожи в области рубца, а также от возраста (у пациентов младше 30 лет наблюдается более медленная скорость созревания рубцов, чем у пациентов старше 55 лет).
Важно : клинические исследования показывают, что чем медленней протекает скорость созревания рубца, тем будет хуже его окончательный внешний вид.
Как избавиться от шрамов –
То, как избавиться от шрамов – будет зависеть от вида шрама, а также от его срока. Существует несколько методов лечения, которые могут помочь сделать их менее заметными и улучшить их внешний вид. Имейте в виду – именно улучшить, но полностью избавиться от шрамов бесследно – к сожалению вряд ли возможно.
В этом разделе статьи мы остановимся на –
- крем от шрамов и рубцов (Дерматикс, Кело-Коут),
- силиконовые повязки (пластыри),
- массаж рубца и давящие повязки,
- удаление шрамов лазером,
- иссечение шрамов хирургическим путем.
Также для лечения шрамов используются –
- средний или глубокий химический пилинг,
- методика дермабразии (шлифовка кожи),
- косметический камуфляж (make-up или тату на шрамах).
Лучшее наружное средство от шрамов и рубцов –
Выше мы уже говорили, что наружные препараты будут эффективны только при их использовании в период созревания рубца (24stoma.ru). Причем, мазь или крем от шрамов и рубцов должны использоваться не меньше 2-3 месяцев, прежде чем вы сможете заметить первые результаты. Если же пропустили период созревания рубца, то наружные средства не будут эффективны и вам потребуются уже более радикальные методы лечения (например, лазер). Давайте дальше посмотрим – при помощи каких наружных средств мы сможем избавиться от шрамов.
1) Средства от шрамов и рубцов на основе силикона –
Средства от рубцов на основе медицинского силикона применяются примерно с 1983 года. Силиконовые гели работает по принципу окклюзии и гидратации. После нанесения силикона на поверхность кожи – он впитывается, оставляя на поверхности невидимую «окклюзионную повязку» (этот слой препятствует испарению воды с поверхности кожи/ рубца, но при этом пропускает воздух). В результате это увеличивает гидратацию рубцовой ткани, т.е. насыщение ее водой, уменьшает рост кровеносных капилляров.
В результате это позитивно сказывается на перестройке рубца в период его созревания, что повышает вероятность уменьшения его размера (при одновременном улучшении таких показателей – как упругость и растяжимость). Происходит уменьшение твердости рубца, улучшение его цвета, уменьшение зуда. Нужно сказать, что помимо силиконовых гелей существуют и специальные силиконовые повязки, которые носятся от 12 до 23 часов ежедневно – в течение нескольких месяцев.
- Гель Дерматикс (США) – стоит 2400 рублей за тубу 15 г.
- Гель Кело-Коут (США) – цена 2400 рублей за тубу 15 г.
- Зерадерм ультра – цена около 5000 рублей за тубу 20 г (это аналог первых двух препаратов, но с более богатым составом, в который кроме силикона дополнительно включены коэнзим Q10, витамины А и Е, а также SPF 15,).
Силиконовые повязки, о которых мы говорили выше – выполнены на тканевой основе, полупрозрачны. Они имеют многократное использование, т.е. вам не нужно ежедневно менять ее на новую. Силиконовые повязки имеют определенные размеры, но вы можете вырезать необходимый размер ножницами. Силиконовая повязка должна находиться на коже от 13 до 23 часов ежедневно, ее можно снимать только для проведения антисептической обработки кожи и самой повязки.
- Силиконовая повязка Дерматикс – цена от 1400 рублей (размер 4х13 см), около 5000 рублей (размер 13х25 см).
2) Средство от рубцов на основе экстракта лука –
Экстракт лука используется при лечении ожогов, гипертрофических и келоидных рубцов. Он содержит флавоноиды кверцетин и кемпферол, которые имеют ингибирующее влияние на пролиферацию фибробластов и выработку коллагена, что напрямую оказывает влияние на образование рубцовой ткани. Кроме того, экстракт лука повышает экспрессию ММП-1 (матриксных металлопротеиназ, которые относятся к эндопептидазам – ферментам, разрушающим внеклеточный матрикс соединительной ткани).
Матриксные металлопротеиназы имеют свойство разрушать новообразованный патологический коллаген, из которого состоит рубцовая ткань. Пример препарата с экстрактом лука – это гель «Контрактубекс». В его состав также входит и гепарин натрия, увеличивающий гидратацию рубцовой ткани, т.е. насыщение ее водой. Препарат Контрактубекс (Германия) – стоит всего около 600 рублей за тубу 20 г и около 1000 рублей за тубу 50 г.
3) Средства с протеолитическими ферментами –
Существует российский препарат Ферменкол, который содержит комплекс протеолитических ферментов (коллагенолитических протеаз), а также гепарин натрия. Подразумевается, что эти ферменты должны разрушать избыточно образующийся патологический коллаген, из которого состоят гипертрофические и келоидные рубцы. Гель Ферменкол стоит от 1500 рублей за тубу 30 г, но также существует и форма в виде раствора (для проведения электрофореза).
Существуют клинические исследования, которые показывают, что ферменты достаточно плохо проникают сквозь кожу в силу большого размера молекул. Поэтому самый эффективный метод – использование раствора Ферменкол в процедурах лекарственного электрофореза (этот метод существенно увеличивает проникновение ферментов внутрь рубца). Немного менее эффективной будет методика фонофореза с гелем, а самым неэффективный метод – обычные аппликации геля. Поэтому аппликации с гелем лучше применять только в перерывах между курсами электрофореза, а не в качестве монотерапии.
Крем от шрамов: отзывы об эффективности
Бессмысленно искать в интернете отзывы на мазь или крем от шрамов и рубцов, т.к. на данный момент практически 99% всех отзывов на форумах – это скрытая реклама и антиреклама. В России есть сотни маркетинговых агентств, чьи тысячи сотрудников (под видом потребителей) – строчат посты на форумах о медицинских препаратах, косметике, зубных пастах и других всевозможных товарах. Поэтому мы воспользуемся результатами опубликованных научных исследований, доступ к которым есть на сайте Национальной медицинской библиотеки США (National Library of Medicine).
В целом клинические исследования (источник) показывают, что средства на основе силикона – действительно способны несколько уменьшить объем рубцов, уменьшить их твердость и увеличить эластичность, а также улучшать цвет гипертрофических рубцов и келоидов. При профилактическом применении на области хирургических разрезов – средства с силиконом с высокой вероятностью могут предотвратить развитие патологических видов рубцов, протекающих с гипер-образованием рубцовой ткани.
Что касается эффективности препаратов на основе экстракта лука, то существует 2 очень крупных клинических исследования (источник), в которых приняли участие 771 и 1269 человек. Исследование показало, что препарат Контрактубекс также приводил к улучшению внешнего вида гипертрофических и келоидных рубцов, а также при профилактическом применении сразу после эпителизации раны – повышал вероятность того, что рубцевание не будет патологическим.
Тем не менее существуют сравнительные исследования эффективности средств с силиконом и экстрактом лука. Например, «Comparison of efficacy of silicone gel, silicone gel sheeting, and topical onion extract including heparin and allantoin for the treatment of postburn hypertrophic scars» 2009 г., авторы – Karagoz H., Yuksel F..(перевод – «Сравнение эффективности силиконового геля, силиконового гелевого покрытия и местного экстракта лука, включая гепарин и аллантоин, для лечения послеожоговых гипертрофических рубцов». В этом исследовании сделан вывод, что препараты на основе экстракта лука были несколько менее эффективны, чем силиконовые гели и силиконовые повязки.
Кроме того, нам показались интересными еще 2 исследования, в которых делается вывод о том, что комбинированная терапия (препарат с силиконом + экстракт лука) – дает более выраженный результат улучшения внешнего вида рубца, чем лечение каким-то из этих препаратов по отдельности. Об этом говорится, например, в исследовании «Contractubex ® and Silicone-gel sheeting to treat keloid and hypertrophic scars concluded that co-administration led to the best response», авторы – Hosnuter M., Payasli C..
Выводы : на самом деле существует намного большее количество клинических исследований, и некоторые из них дают противоречивые результаты. Но в данном обзоре мы старились приводить только исследования высокого 1-2 уровней доказательности (всего их от 1 до 5, где 1 – самый высокий), и в которых приняло участие большое количество испытуемых. Поэтому мы можем сделать вывод, что средства с силиконом и на основе экстракта лука – действительно повышают вероятность того, что внешний вид рубца будет лучше, чем когда эти средства не используются.
Ну и последнее, что касается российского средства Ферменкол. К сожалению, в Кокрановской библиотеке научных исследований отсутствует информация об эффективности этого препарата. Клинические исследования проводились только на локальном уровне, но они показывают (источник), что хороший результат можно получить только при использовании раствора Ферменкол в процедурах лекарственно электрофореза (и эффект будет виден уже после 1-го курса лечения из 10-15 процедур), либо используя методику фонофореза с гелем.
Использование же обычных аппликаций геля (в виде монотерапии) – дает весьма посредственный, статистически малозначимый результат. Мы надеемся, что эта наша аргументация помогла вам понять – какая мазь от шрамов или крем от шрамов и рубцов будут лучше.
Как предотвратить появление шрамов –
Полностью предотвратить формирование шрамов невозможно, но есть ряд вещей, которые могут помочь вашему шраму стать менее заметным и лучше зажить…
- При образовании раны на коже – сразу же очистите ее от грязи и продезинфицируйте.
- Если рана глубокая – используйте давящую повязку, сближающую края раны.
- Незамедлительно обратитесь к хирургу/ травматологу.
- Всегда защищайте рану от воды (нельзя мочить раны водой) – до тех пор пока рана не будет полностью эпителизирована и не отпадут последние корочки. Это правило относится к любому типу ран, включая раны после хирургических операций с наложением швов.
- Ни в коем случае не ковыряйте рану и не отрывайте корочки, т.к. это уже точно приведет к формированию значительного шрама.
- Если рана (ушитая хирургическая рана) расположены в месте, где кожа имеет натяжение (шея, плечи, вблизи суставов и т.д.) – очень важно в течение всего периода заживления, а также и продолжительное время после – использовать тейпы для уменьшения натяжения тканей. Тейпы – это ленты, напоминающие эластичный лейкопластырь. Уменьшение натяжение тканей в области раны (созревающего рубца) – позволит значительно снизить риск образования гипер-объемов рубцовой ткани.
- После полной эпителизации – используйте какое-либо средство от шрамов и рубцов. Это может быть специальная мазь от шрамов и рубцов на основе экстракта лука, либо гель/пластырь на основе силикона (что эффективнее), либо их комбинация (что еще эффективнее).
- Аккуратно массируйте область образования шрама, когда отпадут корочки после заживления. Массаж помогает предотвратить образование излишка рубцовой ткани.
Прессотерапия и массаж в лечении рубцов –
Прессотерапия подразумевает использование компрессионных повязок. Дело в том, что механическое давление, оказываемое на рубец, приводит к сдавливанию капилляров в рубцовой ткани и ускорению созреванию рубца. Компрессионные повязки уже много лет используются как стандарт лечения и профилактики возникновения тяжелых ожоговых рубцов. К сожалению, компрессионное белье может быть неудобным и некрасивым, что затрудняет соблюдение пациентом режима лечения.
Прессотерапию следует начинать использовать уже на ранней стадии периода созревания рубца, причем давление на рубец должно оказываться не менее 23 часов в день (в течение не менее 6 месяцев) – пока длится период созревания рубца. Однако, такое лечение может быть начато не ранее, чем рана будет полностью эпителизирована. Компрессионная «одежда» может иметь форму – бинтов, эластичных рукавов, перчаток, чулок и костюмов.
Массаж рубцов и шрамов – может быть эффективным особенно на послеоперационных рубцах, и будет хорошим дополнением к наружным средствам на основе силикона и/или экстракта лука. Считается, что массаж вызывает ускорение созревания коллагена, способствует перестройке рубцовой ткани, а также приводит к увеличению эластичности рубца. Начинать массаж можно только после полной эпителизации раны (когда отпадут последние корочки). Но имейте в виду, что массаж не должен быть жестким, т.к. прочность рубцовой ткани уступает прочности неповрежденной кожи.
Удаление шрамов лазером: цены, фото до и после
Удаление шрамов лазером проводится при помощи процедуры, которую называют термином лазерная шлифовка кожи. Этот метод подходит для созревших рубцов, размер которых стабилизировался и больше не увеличивается. Лазерная шлифовка хорошо справляется не только с гипертрофическими и келоидными рубцами (например, шрам от кесарева можно практически полностью удалить лазером), но и с неглубокими атрофическими шрамами после прыщей.
Удаление шрамов лазером: фото до и после
Какие лазеры могут быть использованы:
- Полностью аблятивные лазеры –
полностью аблятивные «углекислотный CO2-лазер» и «эрбиевый Er:YAG-лазер» – уже после 1 процедуры позволяют улучшить состояние гипертрофических и келоидных рубцов на 50-81%. Однако этот тип лазеров достаточно травматичен, и реэпителизация обработанного лазером кожного лоскута будет длиться 7-10 дней (для CO2-лазера) и 4–7 дней (для Er:YAG).
Удаление шрамов лазером (ИКЛ, фракционным аблятивным) –
Удаление шрамов лазером: цены
стоимость варьируется в зависимости от области, где находится шрам, а также от его размера. Поэтому, чтобы убрать шрамы лазером – стоимость за 1 см 2 составит в среднем около 1800 рублей (верхняя граница цены – до 3000 рублей).
Возможные побочные эффекты после процедуры –
- боль, жжение (проходит в течение 12-72 часов),
- припухлость (проходит в течение 48 часов),
- кровотечение (проходит в течение 12 часов),
- образование корочек, шелушение (в течение 5-7 дней),
- полное заживление после удаления шрама лазером – 10-21 день,
- риск пигментации,
- риск инфицирования,
- риск повторного образования рубца.
Хирургическое лечение шрамов –
Хирургическое лечение шрамов заключается в иссечении рубцовой ткани и создании косметического шва. Существуют различные методики сшивания тканей (например, внутрикожная), которые позволяют добиться того, что в последующем шов будет практически незаметен. Для косметических швов используется очень тонкий шовный материал.
Как избавиться от шрамов дома –
Тут все зависит от ощущения вами «величины проблемы». Если рубец/ шрам причиняет вам выраженное беспокойство и вы хотите получить быстрый результат – лучше всего использовать комбинированную терапию (например, силиконовые повязки или гель Дерматикс + электрофорез или фонофорез с препаратом Ферменкол). В отличие от электрофореза – фонофорез с ферменколом можно делать и дома, что возможно при помощи специальных недорогих аппаратов, которые продаются в любом интернет-магазине.
Другой вариант – комбинация силиконового геля/ пластыря и препарата Контрактубекс. Чтобы избавиться от шрамов дома – вам придется запастись терпением. Безусловно, что более быстрых результатов вам удастся добиться, комбинируя силиконовый пластырь или гель – с методикой фонофореза/ электрофореза препарата Ферменкол. В этом случае результат вы сможете увидеть уже после 1-2 курсов (1 курс электрофореза или фонофореза состоит из 10-15 процедур ежедневно, интервал между курсами – 7-10 дней). Если же вы будете использовать только гели или силиконовый пластырь – первые результаты могут быть заметны только спустя несколько месяцев.
Дополнительные рекомендации, чтобы улучшить вид шрамов –
- Избегайте попадания солнечных лучей на шрам, т.к. это замедляет процесс заживления и делает шрамы более заметными по цвету. Если шрам находится на открытом для солнца участке кожи, то каждый раз перед выходом на солнце используйте средство защиты от солнца (SPF 30-50).
- Каждый день массажируйте участок со шрамом (не менее 2 раз в день по 3-5 минут), чтобы избежать избыточного формирования грубо-волокнистой фиброзной ткани, из которой состоят шрамы. Можно делать массаж как без всего, так и с использованием масел, либо геля с силиконом (марки см.выше).
- Постоянно отшелушивайте поверхностный слой кожи, состоящий из омертвевших клеток эпидермиса, при помощи средств для поверхностного химического пилинга. Это также снижает риск формирования грубых шрамов.
Лечение шрамов альтернативными средствами –
Сразу скажем, что это не слишком эффективные методы лечения, если рассматривать их в качестве основного метода лечения. К примеру, речь может идти о нанесении на рубец различных масел – одновременно с его массажем. Также можно использовать такое средство как Алоэ Вера, либо отшелушивающие средства с фруктовыми кислотами (в качестве последних некоторые используют сок лимона или яблочный уксус в разведении).
При гипертрофических рубцах – помогать слущиванию рогового слоя эпидермиса действительно необходимо. Но все это лишь второстепенные средства, которые не «сделают погоды», а будут лишь неплохим дополнением к препаратам и методам лечения, о которых мы рассказали выше.
1. Алоэ Вера
Алоэ Вера – натуральное, растительное средство от шрамов и рубцов, обладающее противовоспалительным и антибактериальным действием. Оно работает в качестве смягчающего средства, которое помогает процессу заживления и способствует росту здоровых клеток, улучшая структуру кожи.
Как применять –
для начала снимите внешний слой листа Алое Вера до появления желеобразного вещества. После этого нанесите гель шрам, массируя круговыми движениями шрам до полного впитывания Алоэ Вера. Через 30 минут после этого смойте остатки алоэ вера водой. Применяйте гель Алоэ Вера 2 раза в день, и возможно через 3-4 месяца вы увидите результат.
Важно : нельзя применять Алоэ Вера на открытых ранах.
2. Лимон
Лимон содержит альфа-гидроксикислоты, которые обладают эффектом химического пилинга. В результате лимонный сок удаляет мертвые клетки кожи, способствует росту новых клеток, улучшает эластичность кожи.
Как применять –
нанесите лимонный сок на шрам (если кожа чувствительна, можно разбавить сок водой или маслом). Подождите 10 минут и смойте теплой водой. Повторять процедуру следует 1 раз в день. Имейте в виду, что лимон может обесцветить кожу и делает ее очень чувствительной к солнечному свету. Поэтому обязательно применяйте солнцезащитный крем или прячьте этот участок кожи от солнца, чтобы избежать гиперпигментации.
3. Яблочный уксус
Также как и лимонная – яблочная кислота относится к альфа-гидроксикислотам, которые применяются для химического пилинга кожи. Поэтому она также будет способствовать отслаиванию и удалению мертвых клеток кожи.
Как применять –
смешайте равные количества яблочного уксуса и воды. Нанесите этот раствор на шрам при помощи ватного тампона. Оставьте на 5 минут, а затем смойте водой. Повторяйте 1 раз в день.
Важно: имейте в виду, что отшелушивающие средства на основе лимона или яблочного уксуса будут намного менее эффективны, чем специальные отшелушивающие крема для кожи, содержащие альфа-гидроксикислоты (которые к тому же обладают еще и увлажняющим действием).
4. Масло чайного дерева
Масло чайного дерева уменьшает шрамы и пятна на коже благодаря своим противовоспалительным и заживляющим свойствам. Только имейте в виду, что ни в коем случае нельзя использовать масло чайного дерева в неразбавленном виде.
Первый вариант использования –
добавьте 4 капли масла чайного дерева в 2 столовые ложки воды. Смачивайте шрам этим раствором 2-3 раза в день.
Второй вариант использования –
смешайте 2-3 капли масла чайного дерева с 1 чайной ложкой миндального масла. Нанесите эту смесь на шрам и оставьте на 30 минут, после чего смойте водой. Используйте один раз в день.
1. National Library of Medicine (USA),
2. Cochrane Library (Кокрановсая библиотека научных исследований),
3. National Center for Biotechnology Information (USA),
4. Состав средств взят с официальных сайтов производителей.